PKBWL w polskich realiach
Edmund Klich
Państwowa Komisja
Badania Wypadków Lotniczych
w polskich realiach
Celem badania prowadzonego przez Państwową Komisję Badań Wypadków Lotniczych (PKBWL) nie jest orzekanie o winie i odpowiedzialności. Główny kierunek działania to ustalenie przyczyn i okoliczności tego, co się stało, a także opracowanie zaleceń profilaktycznych w celu uniknięcia wystąpienia podobnych zdarzeń w przyszłości. Oczywiście pośrednio wskazuje się sprawcę zdarzenia, określając np. czynności wykonane lub nie przez pilota, czy też wysokość, na której odbywał się lot. Oceniamy więc działanie załogi, co bywa często kojarzone z winą, choć w istocie nią nie jest.

Większość wypadków lotniczych spowodowana jest przez czynnik ludzki. To ludzie popełniają błędy, szczególnie w sytuacji dużego obciążenia pracą i w stanie napięcia psychicznego. Jednak, co najważniejsze, błąd nie jest jednoznaczny z winą. Jest on działaniem niezamierzonym. Za błędem człowieka kryją się takie czynniki jak poziom wyszkolenia, sprawność psychomotoryczna, doświadczenie zawodowe itp. Określając przyczynę wypadku, wynikającą z błędu pilota lub naruszenia procedur, pośrednio wskazujemy osobę, której działanie doprowadziło do zaistnienia zdarzenia. Istotą badania jest wykazanie, dlaczego pilot, kontroler lub mechanik lotniczy popełnili błędy lub naruszenia; czy wynikają one z niedoszkolenia, braku odpowiednich procedur, zbyt dużego obciążenia pracą, braku nadzoru, czy też z innych przyczyn. W czasie badania wypadku należy ustalić, jak funkcjonował system bezpieczeństwa w organizacji, z której pochodzi pilot, aby usunąć ewentualne błędy z systemu, takie jak wykonywanie lotu przez załogę być może niedoszkoloną, źle przygotowaną, nie wypoczętą – lub też nie mającą możliwości odbycia szkolenia na symulatorach, nie umiejącą oceniać ryzyka, postępującą według źle opracowanych procedur.
Przystępując do badania wypadku lotniczego trzeba kierować się właściwą metodologią. Jest to m.in. precyzja w zbieraniu dowodów, umiejętność ich analizy, kojarzenie faktów, tworzenie hipotez i ich weryfikacja. Szczegółowe badanie zdarzeń polega na porównaniu tego, jak powinno być, z tym, jak w rzeczywistości było. Praca zespołu badawczego polega na ustaleniu, kiedy i dlaczego nastąpiło odchylenie od założonych parametrów lotu. Problemy szczegółowe rozwiązują eksperci z zewnątrz. Zespół badawczy musi szczegółowo sprecyzować listę problemów, przekazywanych specjalistom do rozwiązania. Do jednego zdarzenia można powołać nawet kilku ekspertów, ale potem zespół badawczy musi wszystko przeanalizować, wyważyć i znaleźć właściwą przyczynę, oczywiście odpowiednio dokumentując swoje wnioski. Umiejętność głębokiego badania i analizy jest bardzo cenna. Osobiście wolę mieć w komisji dobrego badacza, niż specjalistę z wąskiej dziedziny. Potrafi on bowiem odpowiednio wykorzystać opracowania przygotowane przez ekspertów. Raport musi stanowić pewien logiczny ciąg zdarzeń. Musi być także napisany w miarę prostym językiem, ponieważ jest skierowany nie tylko do specjalistów z danej dziedziny, ale też do innych osób zainteresowanych bezpieczeństwem w lotnictwie. To właśnie mądrość zespołowa i doświadczenie stanowią o sile naszej Komisji. Spotykamy się nieraz z zarzutami, że kierujący badaniem nie jest wystarczająco doświadczonym pilotem w lotach na danym statku powietrznym. W komisji pracuje aktualnie 9 osób, wykonujących loty, lub byłych pilotów. To są potencjalni kierownicy zespołów badawczych. Biorąc pod uwagę liczbę eksploatowanych w Polsce statków powietrznych – a badamy także wypadki obcych statków powietrznych – nie ma często możliwości wyznaczenia, jako kierującego zespołem, pilota doświadczonego w pilotowaniu danego statku powietrznego. Najważniejsza jest więc umiejętność badania. Prawa aerodynamiki dotyczą tak samo samolotów lekkich, jak i pasażerskich; wszystkie wykonują loty w przestrzeni powietrznej. Różnice obejmują organizację lotów, przepisy wykonywania lotów i wymagania w stosunku do załóg.
Przystępując do badania wypadku lotniczego trzeba kierować się właściwą metodologią. Jest to m.in. precyzja w zbieraniu dowodów, umiejętność ich analizy, kojarzenie faktów, tworzenie hipotez i ich weryfikacja. Szczegółowe badanie zdarzeń polega na porównaniu tego, jak powinno być, z tym, jak w rzeczywistości było. Praca zespołu badawczego polega na ustaleniu, kiedy i dlaczego nastąpiło odchylenie od założonych parametrów lotu. Problemy szczegółowe rozwiązują eksperci z zewnątrz. Zespół badawczy musi szczegółowo sprecyzować listę problemów, przekazywanych specjalistom do rozwiązania. Do jednego zdarzenia można powołać nawet kilku ekspertów, ale potem zespół badawczy musi wszystko przeanalizować, wyważyć i znaleźć właściwą przyczynę, oczywiście odpowiednio dokumentując swoje wnioski. Umiejętność głębokiego badania i analizy jest bardzo cenna. Osobiście wolę mieć w komisji dobrego badacza, niż specjalistę z wąskiej dziedziny. Potrafi on bowiem odpowiednio wykorzystać opracowania przygotowane przez ekspertów. Raport musi stanowić pewien logiczny ciąg zdarzeń. Musi być także napisany w miarę prostym językiem, ponieważ jest skierowany nie tylko do specjalistów z danej dziedziny, ale też do innych osób zainteresowanych bezpieczeństwem w lotnictwie. To właśnie mądrość zespołowa i doświadczenie stanowią o sile naszej Komisji. Spotykamy się nieraz z zarzutami, że kierujący badaniem nie jest wystarczająco doświadczonym pilotem w lotach na danym statku powietrznym. W komisji pracuje aktualnie 9 osób, wykonujących loty, lub byłych pilotów. To są potencjalni kierownicy zespołów badawczych. Biorąc pod uwagę liczbę eksploatowanych w Polsce statków powietrznych – a badamy także wypadki obcych statków powietrznych – nie ma często możliwości wyznaczenia, jako kierującego zespołem, pilota doświadczonego w pilotowaniu danego statku powietrznego. Najważniejsza jest więc umiejętność badania. Prawa aerodynamiki dotyczą tak samo samolotów lekkich, jak i pasażerskich; wszystkie wykonują loty w przestrzeni powietrznej. Różnice obejmują organizację lotów, przepisy wykonywania lotów i wymagania w stosunku do załóg.
Pełna wersja artykułu w magazynie Lotnictwo Numer Specjalny 14